Geïsoleerd letsel aan het Mediaal Collateraal Ligament (MCL) komt met slechts 3% niet vaak voor in het voetbal.
1 Maar met een gemiddelde time-loss van 33 dagen kan een dergelijke blessure van grote
impact zijn. Niet alleen op de speler zelf maar ook op het team.
2 Daarom gaan we in deze blog in op de ontstaansmechanismen binnen het voetbal, classificatie, behandeling en preventie.
Ontstaansmechanismen
Hiervoor kijken we naar een mooie studie die is uitgevoerd in het professionele mannenvoetbal. Gedurende twee seizoenen werden alle geïsoleerde MCL blessures van spelers uit de Bundesliga, Premier League, La Liga, Ligue 1 en Seria A geïncludeerd.
De videobeelden van het ontstaansmoment werden vervolgens geanalyseerd. Geconcludeerd werd dat de meeste MCL blessures ontstaan door een direct contact moment met een andere speler (62%). Bij 24% was sprake van een indirect contact moment, contact elders
op het lichaam dan op de knie, en bij 14% was geen sprake van contact (non-contact). Zoals in figuur 1 te zien is, zijn grofweg drie type momenten te omschrijven:
1. Tijdens een sliding;
2. Door een hefboomeffect als gevolg van een tackle of balcontact distaal en mediaal van de knie;
3. Door een externe klap op de knie frontaal of lateraal.
Dit gebeurde in 38% van de gevallen bij het druk zetten of tackelen en in 35% van de gevallen als de speler getackled werd. Bij indirect en non-contact MCL blessures was in 100% van de gevallen sprake van een knie valgus druk, in 92% van de gevallen
een exorotatie van de voet en in 73% van de gevallen een heup abductie. Vaak (64%) in combinatie met een laterale kanteling en/of rotatie van de romp. Een gemiddelde kniehoek van 100 graden werd gevonden voor non-contact en indirect contact blessures
en 22 graden bij contact blessures.
3
Figuur 1 Voorbeelden van ontstaansmechanismen overgenomen uit het artikel van Buckthorpe et al. (2021)Classificatie
Voor MCL letsels zijn diverse graderingen bekend. Een veelgebruikte en klinisch goed toepasbare gradering is die volgens Fetto en Marshall.
4 Hierbij geldt:
- Graad I: geen valgus instabiliteit in 0° en 30° flexie, wel wordt pijn ervaren;
- Graad II: valgus instabiliteit bij 30° flexie, niet bij 0°;
- Graad III: valgus instabiliteit bij 0° en 30° flexie.
Bij graad I en II is vaak sprake van een duidelijke eindpunt terwijl bij een graad III vaak sprake is van een zacht eindpunt. Bij een graad III is de kans groter dat ook sprake is van een voorste kruisband (VKB) ruptuur.
Bekijk het filmpje over de uitvoering van de Valgus stress Test in 0°.
Bekijk het filmpje over de uitvoering van de Valgus stress Test in 30°.
Figuur 2 gradering MCL ruptuur. Overgenomen van biaphysio.com
Behandeling
De behandeling van MCL lestel wordt nog altijd voornamelijk conservatief gedaan. Indien conservatief geen succes wordt behaald dan wordt alsnog een operatieve ingreep overwogen. In de huidige literatuur staat voor graad 1 en 2 letsels een revalidatie
van 1 tot 4 weken. Voor graad 3 letsels staat een revalidatie van 5 tot 7 weken. Het ontbreekt echter aan eenduidigheid over de best toepasbare protocollen.
5 Zo zie je dat binnen het profvoetbal de ene
club de voorkeur heeft voor een eerste immobilsierende periode door middel van een brace. Terwijl de andere club ervoor kiest om dit niet te doen. Er bestaat geen eenduidig bewijs welk van de twee een succesvollere Return to Play (RTP) geeft. Wel bestaat
er enig bewijs dat het gebruiken van een brace zorgt voor een langere time-loss periode.
6
Een leidraad voor de revalidatie bij sporters is het protocol van Reider (1996). Dit protocol bestaat uit verschillende doelen die in chronologische volgorde dienen te worden behaald.
Acute fase
Het toepassen van een ijsapplicatie in combinatie met compressie gedurende 20 minuten. Elke 3 à 4 uur herhalen gedurende de eerste 24 tot 48 uur.
Het gebruiken van een brace om de zijwaartse bewegingen in de
knie te minimaliseren (bij graad II en III).
Afbouwen van krukken (indien van toepassing); steunen naar mate van tolerantieniveau.
Sub-acute fase
Actieve Range of Motion (ROM) oefeningen in het zwembad, minimaal twee keer per dag.
Uitvoeren van Straight-leg raises (SLR) en toepassen van elektro spierstimulatie.
Onderhouden van de conditie door middel van
de ergometer of zwemmen.
Doel 1: normaal gangpatroon zonder krukken
Afbouwen van krukken en normaliseren van gangpatroon.
Uitbreiden van ROM oefeningen, isometrische oefeningen en conditionele training.
Doel 2: 90 graden flexie knie
Starten met (indien beschikbaar) stair climber.
Fiets zithoogte geleidelijk lager zetten.
Isotonische progressieve belasting voor de quadriceps en hamstrings. Aangevuld met (indien beschikbaar)
isokinetische oefeningen.
Uitbreiden ROM en conditionele oefeningen.
Doel 3: volledige ROM
Starten met rennen en een functioneel oefenprogramma. Startend met lineair rennen naar zigzag rennen. Startend op rustig tempo naar sprints. Toewerkend naar agility.
Doel 4: volledig loopprogramma kunnen uitvoeren in één sessie
Terugkeer naar sport als sprake is van een minimale pijn, volledige ROM en herwinning van minimaal 90% van de normale kracht. Eventueel blijven gebruiken van
een brace voor het resterende seizoen.
Belangrijk om te melden is dat dit protocol een leidraad is voor de revalidatie en richting geeft aan een globale opbouw. Vanuit onze expertise in het werken met voetballers is enkel het uitvoeren van dit protocol onvoldoende om te komen tot
een veilige RTP. Daarvoor wil je de sporter c.q. voetballer namelijk herhaaldelijk in een sport specifieke belasting hebben gehad. En als eindcriteria wil je veldtesten hebben uitgevoerd, zoals bijv. de Illinois Agility Test. Om de voetbalspecifieke
veldrevalidatie verder in te vullen, is het Control-Chaos Continuum een handige tool. Voor een verdere uitleg zie deze blog.
Preventie
MCL letsels in het voetbal bestaan veelal door direct contact momenten. Het is dan ook de vraag in hoeverre dit soort blessures te voorkomen zijn. Logischer is het om te kijken naar de indirect en non-contact momenten
waardoor MCL letsel ontstaat. Er zijn nog geen studies naar de preventie van MCL-letsels, maar hypothetisch kan gesteld worden dat interventies met enige aanpassing naar neuromusculaire controle in diepere knieflexie hoeken en context specifieke situaties,
leiden tot een verminderd risico op MCL blessures. Een interessant discussiestuk wat hopelijk in de toekomst leidt tot best practices en meer gedegen onderzoek.
1 Lundblad, M., Hägglund, M., Thomeé, C., Hamrin Senorski, E., Ekstrand, J., Karlsson, J., & Waldén, M. (2019). Medial collateral ligament injuries of the knee in male professional football players: a prospective three-season study of 130 cases from the UEFA Elite Club Injury Study. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 27(11), 3692–3698.
2 Lavoie-Gagne, O. Z., Retzky, J., Diaz, C. C., Mehta, N., Korrapati, A., Forlenza, E. M., Knapik, D. M., & Forsythe, B. (2021). Return-to-Play Times and Player Performance After Medial Collateral Ligament Injury in Elite-Level European Soccer Players. Orthopaedic journal of sports medicine, 9(9), 23259671211033904.
3 Buckthorpe, M., Pisoni, D., Tosarelli, F., Danelon, F., Grassi, A., & Della Villa, F. (2021). Three Main Mechanisms Characterize Medial Collateral Ligament Injuries in Professional Male Soccer-Blow to the Knee, Contact to the Leg or Foot, and Sliding: Video Analysis of 37 Consecutive Injuries. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 51(12), 611–618.
4 Phisitkul, Phinit & James, Stan & Wolf, Brian & Amendola, Annunziato. (2006). MCL Injuries of the Knee: Current Concepts Review. The Iowa orthopaedic journal. 26. 77-90.
5 Lavoie-Gagne, O. Z., Retzky, J., Diaz, C. C., Mehta, N., Korrapati, A., Forlenza, E. M., Knapik, D. M., & Forsythe, B. (2021). Return-to-Play Times and Player Performance After Medial Collateral Ligament Injury in Elite-Level European Soccer Players. Orthopaedic journal of sports medicine, 9(9), 23259671211033904. https://doi.org/10.1177/23259671211033904
6 Lundblad, M., Hägglund, M., Thomeé, C., Hamrin Senorski, E., Ekstrand, J., Karlsson, J., & Waldén, M. (2019). Medial collateral ligament injuries of the knee in male professional football players: a prospective three-season study of 130 cases from the UEFA Elite Club Injury Study. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 27(11), 3692–3698. https://doi.org/10.1007/s00167-019-05491-6