De behandeling en revalidatie lijkt simpel. Toch zien we in de praktijk regelmatig spelers met (onnodige) restklachten, denkend aan een beperkte mobiliteit van het bovenste spronggewricht of verminderde kracht van de kuitmusculatuur. Dan rijst de vraag: wordt er niet te simpel gedacht over deze blessure? Daarom in deze blog aandacht voor de diagnostiek en revalidatie van acuut lateraal enkelletsel.
Diagnostiek
De basis voor het goed kunnen behandelen van een voetballer, is de juiste diagnostiek. Voor acuut lateraal enkelletsel is daarom een consensus statement ontwikkeld.
2 Zoals in figuur 1 te zien is, zijn er vijf hoofdcriteria: het ontstaansmechanisme, eerder acuut lateraal enkelletsel, mogelijkheid om te steunen, beoordeling van de ligamenten en beoordeling van de botten.
Figuur 1. Hoofdcriteria diagnostiek. Overgenomen uit: Delahunt et al., 2018.
Ontstaansmechanisme
Het ontstaansmechanisme geeft informatie over de mogelijk aangedane structuren. Zo zijn de laterale ligamenten vaak aangedaan door een snelle inversie en/of belaste endorotatie. Indien er sprake is van een traumamoment met exorotatie van de voet, eversie van de talus en (hyper)dorsaalflexie moet syndesmoseletsel worden overwogen.
Eerder acuut lateraal enkelletsel
Een eerder doorgemaakt acuut lateraal enkelletsel verhoogt de kans op een recidief. Daarnaast is de kans groter dat er nog restbeperkingen aanwezig zijn, zoals een verminderde proprioceptie, welke de kans op acuut lateraal enkelletsel kunnen vergroten.
Mogelijkheid om te steunen
Een onvermogen om binnen 48 uur vier stappen te kunnen zetten, kan volgens de
Ottowa Ankle Rules duiden op een fractuur.
Assessment botten
De Ottowa Ankle Rules bevat daarnaast een aantal palpatie testen om te beoordelen of een röntgenfoto is geïndiceerd:
1. Pijn bij palpatie van de dorsale of caudale zijde (onderste 6 cm) van de laterale malleolus;
2. Pijn bij palpatie van de dorsale of caudale zijde (onderste 6 cm) van de mediale malleolus;
3. Pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale V;
4. Pijn bij palpatie van het os naviculare.
In
deze video worden de testen uitgelegd.
Het betreft een hoog sensitieve test. Dat betekent dat als de Ottowa Ankle Rules negatief is, de kans op een daadwerkelijke fractuur klein is.
Beoordeling ligamenten
Bij acuut lateraal enkelletsel hangt de ernst van de blessure samen met de hoeveelheid aangedane structuren. Figuur 2 toont de gebruikelijke volgorde van het scheuren van de ligamenten. Hierbij is het ligamentum talofibulare anterius vaak als eerst aangedaan.
Figuur 2. Volgorde van aangedane structuren. Overgenomen uit: van Nugteren K. (2020) Laterale enkelbandruptuur (distorsie). In: van Nugteren K., Joldersma P. (eds) Voetbalblessures. Orthopedische casuïstiek. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.
Om de ligamenten te beoordelen raadt het consensus statement aan om in eerste instantie de ligamenten te palperen en op rek te brengen (
Talar Tilt Test). Dit geeft herkenbare pijn indien aangedaan. Vier tot zes dagen na het trauma wordt aanbevolen om de
voorste schuiflade test te doen. Bij het vermoeden op syndesmoseletsel wordt de
squeeze test aanbevolen.
Behandeling
Voor de behandeling van acuut lateraal enkelletsel geldt dat haastige spoed, zelden goed is. Het is belangrijk om te kijken naar de fasen van bindweefselherstel en de behandeling hierop aan te passen. De KNGF-richtlijn kan hiervoor als leidraad dienen.
3 In de ontstekingsfase (0 tot 3 dagen) staan de reductie van pijn en zwelling, circulatieverbetering en partiële belasting centraal. De bekende RICE principes (rust, ijs, compressie en elevatie) kunnen worden toegepast. In de proliferatiefase (4 tot 10 dagen) staan het herstel van functies en opbouw van de belasting centraal. Denkend aan: mobiliteit, actieve stabiliteit en coördinatie. Aan het eind van deze fase zou een symmetrisch looppatroon mogelijk moeten zijn. Belangrijk is dat in deze fase toename van de ontstekingsreacties moet worden voorkomen. In de vroege remodelleringsfase (11 tot 21 dagen) staan het verbeteren van de spierkracht, actieve functionele stabiliteit, de mobiliteit en het lopen, traplopen en rennen centraal. Juist in deze fase moet goed getraind worden om eventuele restbeperkingen (zoals eerder genoemd) te voorkomen. In de late remodelleringsfase (3 tot 6 weken) staan het bevorderen van de regionale belastbaarheid i.h.k.v. ADL en sport centraal. Het welbekende tandenpoetsen op 1 been en het stabiliseren op een trampoline i.c.m. een balletje terugpassen is dan ook niet voldoende voor voetballers. In deze fase neemt vaak de ongeduldigheid bij speler en trainer toe. Immers voelt de enkel wel weer oké aan dus er kan weer worden gevoetbald, toch? Het PAASS-framework biedt in deze fase een goede houvast om te komen tot een verantwoorde Return to Play beslissing. PAASS staat voor: pain severity, ankle impairments, ankle perception, sensorimotor control en sport/functional performance. Er zijn een aantal criteria opgesteld die volgens experts wel en niet beoordeeld moeten worden voor de RTP beslissing. Zie hiervoor figuur 3.
Figuur 3. Wel en niet te beoordelen criteria t.b.v. RTP. Overgenomen van: https://soccerdoc.nl/blog-28/
Echter bevat dit PAASS-framework weinig objectieve tests. Maar is in onze ogen wel van toegevoegde waarde voor de RTP-beslissing. Hierbij kunt u denken aan het doen van hop testen om de ‘Limb Symmetry Index’ te bepalen.
4 Maar ook wendbaarheid testen, zoals de
Agility T-test,
Reactive Agility Test en
Illinois Agility Test. Naast de objectieve data die deze testen opleveren, is het uiteraard ook belangrijk om de kwaliteit van bewegen te beoordelen. Mochten hier deficiënties zichtbaar zijn, is het verstandig om daar eerst verder aan te werken alvorens sporthervatting te adviseren.
Aan de slag!
Acuut lateraal enkelletsel, vaak voorkomend op het voetbalveld. Zorg dat allereerst de juiste diagnose kan worden gesteld. Indien de Ottowa Ankle Rules positief zijn, stuur door voor een röntgenfoto. Differentieer tussen lateraal enkelbandletsel en syndesmoseletsel. Houd in de behandeling rekening met de fasen van bindweefselherstel en respecteer de tijd die dit met zich meebrengt. Maar zorg wel voor voldoende functionele prikkels met het oog op de voetbal belasting. Indien de RTP aanstaande is, gebruik het PAASS-framework in combinatie met objectieve (veld)testen om de RTP-beslissing op een verantwoorde manier te adviseren.
Hoe goed de revalidatie ook kan zijn geweest, de kans op een recidief na acuut lateraal enkelletsel is groot. Van alle enkeldistorsies gaat het in 33% van de gevallen om een recidief. Zowel oefeningen als taping/bracing hebben een preventief effect op recidief letsels. Daar waar neuromusculaire training de kans met 40% verkleint, blijkt het dragen van een brace de kans op een recidief zelfs met 80% te reduceren. Deze inzichten maken het de moeite waard om het gebruik van preventieve oefentherapie, aangevuld met brace/tape tijdens risicovolle activiteiten te bespreken met de patiënt. Een brace is ten opzichte van tape een goedkopere optie voor de langere termijn. Daarnaast is het voor de recreatieve voetballer vaak een praktischere oplossing, omdat hij/zij dan niet afhankelijk is van de beschikbaarheid van een fysiotherapeut of verzorger.
5
1 Ekstrand J, Krutsch W, Spreco A, et al Time before return to play for the most common injuries in professional football: a 16-year follow-up of the UEFA Elite Club Injury Study British Journal of Sports Medicine 2020;54:421-426.
2 Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. British journal of sports medicine, 52(20), 1304–1310.
3 KNGF (2017) KNGF-richtlijn Enkelletsel
4 Brink, Ellen & Faber, Irene. (2014). Weer sporten na een inversietrauma! Side Hop Test en Agility T-test ondersteunen ‘return to play’ beslissing. Sportgericht. 70. 15-17.
5 Janssen, K. W. (2016). Brace beats Balance Board: Ankle sprain prevention; from evidence, via practice, to the athlete.